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平成28年の診療報酬改定によって新たに制定された「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所(か強診)」。う蝕や歯周病、口腔機能低下の重症化予防に対して、保険の適用を受けやすくなったという改定だ。

今回、厚生労働省が「か強診」を制定した狙いには、地域のなかで切れ目なく、患者のニーズに対応した安心・安全な歯科保健医療サービスを提供することにある。

まだか強診を届出ていない歯科診療所の先生や、これから地域に根付いて開業する予定の先生向けに、「今さら聞けないか強診」と題して用語解説を行っていく。

そもそも「かかりつけ歯科医」とは?

かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所、略して「か強診」。とっつきにくいネーミングである。そもそも「かかりつけ歯科医」とはなんだろうか?

2005年の日本歯科医師会資料によれば、「かかりつけ歯科医」とは「患者さんのライフサイクル」に沿って、継続的に口と歯に関する保健・医療・介護・福祉を提供し、地域に密着した幾つかの必要な役割を果すことができる歯科医のこと、である。

かかりつけ歯科医に求められる役割

平成27年11月に公表された中医協の資料では、かかりつけ歯科医に求められる機能・役割として、以下のポイントが挙げられている。

  • 必要な初期歯科医療および継続的歯科治療
  • 患者相談・保健指導・予防活動
  • 必要に応じた専門機関への紹介(医科・歯科・病診・診診連携)
  • 病院・施設等における入院・入所中患者に対する歯科医療・口腔機能管理
  • 障害者・要介護者・高齢者に対する歯科医療・口腔機能管理
  • 歯科訪問診療・介護サービスへの対応
  • 他職種とのチーム医療連携
  • 地域の実情に応じた地域包括ケアへの対応

「かりつけ歯科医がいる」のは66%

それでは、実際にかかりつけ歯科医とは、地域住民のなかでどれくらい身近なものなのだろう。日本歯科医師会が平成26年に行った「歯科医療に関する一般生活者意識調査」によれば、「かかりつけ歯科医がいる」と回答した人は全体の66%で、女性の方が男性よりも多かった。また、男女とも高齢になればなるほど「かかりつけ歯科医がいる」との回答者が多かったという点も特徴的だ。

か強診の「3本柱」

か強診は、う蝕・歯周病・口腔機能低下の重症化予防に対して、保険の適用を受けやすくなったという仕組みだ。この制度の「3本柱」とも言えるのが、以下の3点である。

エナメル質初期う蝕管理

これまでの制度でフッ化物塗布を保険請求しようとすると、3ヶ月以上の期間を空ける必要があった。しかし平成28年のか強診の改定から、フッ化物塗布が毎月ごとに保険請求できるようになった。

しかしこの際には、口腔内カラー写真の撮影による評価が算定には必須であるとされている。

歯周病の管理

か強診の3本柱、2点目は歯周病の管理を保険請求しやすくなったという点である。歯周病の管理も、エナメル質初期う蝕に対するフッ化物塗布と同様に、安定期におけるメインテナンスを、毎月ごとに保険請求できるようになったことが大きな変化だ。

ただ、ここでも制約はあり、月1回が保険請求の限度であるということと、歯周治療の方針等について管理計画書を作成することと、その管理計画書を患者さんに文書提供し、その写しを診療録に添付した場合にだけ算定できるとしている。

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理

そして3点目は、在宅患者に対する訪問口腔リハビリテーション指導管理だ。今回のか強診を含む診療報酬改定で、厚生労働省は在宅患者に対する口腔ケア・口腔リハビリテーションを推進したいという狙いがある。

「外来環」と「歯援診」が合体

そもそもか強診は、従来から運用されていた2つの施設条件が合わさったものである。1つは「歯科外来診療環境体制加算(外来環)」。これは、感染症などを予防する衛生面の環境体制が整っている歯科外来に、保険点数を請求できるようにする制度だ。

もう1つは「在宅療養支援歯科診療所(歯援診)」。文字通り、外来だけでなく在宅療養も支援できる体制を整えた歯科診療所が、保険点数を請求できるようにした制度であった。

か強診の施設基準

これらの保険適用の拡大は、厚生労働省が定めた施設基準を満たした歯科医院だけが適用される。か強診を名乗るには、その施設基準をクリアしなければならない。厚生労働省の資料より、以下にか強診の施設基準を示す。

  1. 過去1年間に歯科訪問診療1又は2、歯周病安定期治療及びクラウン・ブリッジ維持管理料を算定している 実績があること。
  2. ①偶発症に対する緊急性の対応、医療事故及び感染症対策等の医療安全対策に係る研修、②高齢者の 心身の特性、口腔機能の管理及び緊急時対応等に係る研修を修了した常勤の歯科医師が1名以上配置さ れていること。
  3. 歯科医師が複数名配置されていること又は歯科医師及び歯科衛生士がそれぞれ一名以上配置されている こと。
  4. 診療における偶発症等緊急時に円滑な対応ができるよう、別の保険医療機関との事前の連携体制が確保 されていること。
  5. 当該診療所において、迅速に歯科訪問診療が可能な歯科医師をあらかじめ指定するとともに、当該担当医名 連絡先電話番号等について、事前に患者等に対して説明の上、文書により提供していること。
  6. 当該地域において、在宅医療を担う保険医療機関と連携を図り、必要に応じて、情報提供できる体制を確保 ていること。
  7. 当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスの連携調整を担当する者と連携していること。
  8. 口腔内で使用する歯科医療機器等について、患者ごとの交換や、専用の機器を用いた洗浄・滅菌処理を徹底 する等十分な感染症対策を講じていること。
  9. 感染症患者に対する歯科診療について、ユニットの確保等を含めた診療体制を常時確保していること。
  10. 歯科用吸引装置等により、歯科ユニット毎に歯の切削時等に飛散する細かな物質を吸引できる環境を 確保していること。
  11. 患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき次の十分な装置・器具等を有していること。 ①自動体外式除細動器(AED)、②経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)、③酸素供給装置、 ④血圧計、⑤救急蘇生セット、⑥歯科用吸引装置

制度が形骸化しないよう技術研修を

平成28年の診療報酬改定で導入されたか強診だが、平成29年4月現在で、既に7031件の歯科診療所がか強診を届け出をしている。この数値は歯科診療所全体の10%程度だ。今回のか強診の制定により、患者や地域の健康は、どのように変化していくのだろうか。か強診の届け出をしている歯科診療所のなかには「歯周病安定期のメインテナンスの保険点数が高くなった」というだけのイメージを抱いている先生も多いと聞く。

厚生労働省も公表している資料のなかで、施設基準をクリアした後の、歯科医師やスタッフの技術研修が重要であるとしている。そういった取り組みがなければ、か強診は実態を伴わない形式的な制度になってしまうだろう。せっかくの地域・患者のための制度が形骸化してしまってはもったいない。今後ともか強診の届け出数は上がっていくものと思われるが、実態を伴う制度にするためにも、技術研修等の取り組みを早急に考える必要があるかもしれない。

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